Tulburarea de personalitate borderline

Ce este tulburarea de personalitate borderline?

Tulburarea de personalitate borderline este descrisă ca tulburare prelungită a funcţionării personalităţii la o persoană cu vârsta peste 18 ani, tulburare caracterizată de modificări  ale dispoziţiei. Tulburarea implică în mod tipic nivele neobişnuite de  instabilitate despoziţională, gândire „în alb şi negru” sau gândire de tip extrem (ca mecanism de apărare); relaţii interpersonale, imagine de sine, identitate şi comportament haotice şi instabile, precum şi o tulburare a sensului sinelui. În cazuri extreme tulburarea la nivel de sens al sinelui poate conduce la perioade de disociere.

Aceste tulburări pot avea un impact negativ de durată asupra multor aspecte ale vieţii psihosociale. Acestea includ dificultăţi în menţinerea relaţiilor la serviciu, acasă şi la nivel social. De multe ori apare ideaţia suicidară, încercări de suicid, mai ales în lipsa ingrijirii adecvate.

La ora actuală se discută posibilitatea de redenumire a acestei tulburări.

Criterii diagnostice pentru tulburarea de personalitate borderline

Conform cu DSM există 9 criterii diagnostice pentru tulburarea de personalitate bordeline. Pentru diagnostic este necesar să fie întrunite cel puţin 5 din aceste criterii:

eforturi susţinute pentru a evita abandonul real sau imaginar

relaţii interpersonale interne şi instabile

imagine de sine persistent instabilă

impulsivitate în cel puţin 2 domenii care sunt potenţial auto-dăunătoare (ex. sex, abuz de substanţe, etc)

comportament suicidar, gesturi suicidare sau ameninţare de suicid; auto-mutilare

instabilitate afectivă datorită  unei reactivităţi dispoziţionale marcate

sentimentul de gol interior

furie inadecvată şi intensă

simptome disociative legate de stres

Caracteristici in tulburarea de personalitate borderline

Una din trăsăturile de bază ale tulburării de personalitate borderline este instabilitatea afectivă ca reactivitate la stimulii din mediu. Spre deosebire de tulburarea bipolară în care persoana trece de la emoţii pozitive la emoţii negative, în tulburarea de personalitate borderline trecerile sunt între diferite emoţii negative. Instabilitatea afectivă din tulburarea de personalitate borderline este de asemenea unică prin faptul că apare ca răspuns la stimuli din mediu: conflicte interpersonale, rejecţie percepută.

O altă caracteristică centrală a tulburării de personalitate de tip borderline este impulsivitatea: persoana se angajează în comportamente potenţial auto-dăunătoare-abuz de substanţe, promiscuitate, cheltuieli excesive, mâncat compulsiv, jocuri de noroc, condusul maşinii cu viteză mare, activităţi criminale. Conform unor teorii, persoanele care au o tulburare de personalitate de tip borderline se angajează în aceste comportamente ca modalitate de coping cu modificările afective majore pe care le experienţiază (Lineham, 1993). De exemplu persoana poate să îşi administreze droguri sau să joace jocuri de noroc ca modalitate de distragere de la emoţiile intense. Alţi cercetători susţin că aceste comportamente reprezintă pur şi simplu o lipsă de inhibiţie şi de control al impulsurilor şi că instabilitatea afectivă este rezultatul mediului haotic creat de o asemenea impulsivitate (Links, Heslagrave şi Van Reekum, 1999).

O a treia caracteristică importantă în tulburarea de personalitate borderline este afectarea identităţii, aceste persoane având un concept de sine instabil sau slab definit. Adesea îşi schimbă dramatic cariera, idealurile personale, opţiuniile, atitudinile, stilul de viaţă sau ideile privitoare la orientarea sexuală. În unele cazuri îşi bazează identitatea pe ideea că sunt răi sau lipsiţi de valoare. Conform unor autori aceste tulburări de identitate apar din faptul că persoana nu  poate integra  aspectele pozitive şi negative ale sinelui (Wilkinson – Ryan şi Western, 2000). Adesea lipsa unei imagini integrate despre sine duce la sentimente intense de gol interior, descrise ca senzaţie fizică în abdomen sau în piept, senzaţia unei găuri în el însuşi, şi este o caracteristică distinctivă a acestei tulburări (Gunderson, 2001).

Ca urmare a acestor simptome persoanele cu tulburare de personalitate borderline au dificultăţi serioase în ce priveşte relaţiile interpersonale, care sunt adesea intense şi instabile. Frecvent oscilează între idealizarea şi devalorizarea prietenilor, familiei şi partenerilor romantici, relaţiile noi ajung repede la un nivel înalt de intimitate şi intensitate, adesea urmate de sentimentul că cealaltă persoană nu este la fel de implicată, disponibilă sau ataşată.

În plus faţă de schimbările emoţionale frecvente, o emoţie uzuală la persoanele cu tulburare de personalitate borderline este furia intensă şi inadecvată, având mari dificultăţi în a-şi controla furia sau a o exprima într-un mod productiv. Furia poate lua forma agresivităţii verbale sau fizice, fiind declanşată de conflicte interpersonale sau ameninţarea de abandon şi fiind urmate de sentimente de ruşine sau vină. O altă trăsătură caracteristică a tulburării de personalitate de tip bordeline este teama constantă de abandon. Persoana îşi face griji permanente că persoanele semnificative din viaţa sa ar putea pleca, ar putea-o neglija sau rejecta în vreun fel. Este un tip de anxietate, supărare, apărută de obicei ca răspuns la separarea fizică de persoana iubită (Gunderson, 2001). Chiar şi evenimente minore, cum este întârzierea  unui prieten la o întâlnire, sau o deplasare în interes de serviciu a unui partener romantic, pot declanşa aceste temeri. Astfel că persoana cu tulburare de personalitate borderline face tot posibilul pentru a evita abandonul şi la semnele percepute de posibil abandon reacţionează cu comportamente impulsive sau ameninţarea de suicid sau auto-mutilare.

Comportamentul suicidar sau de auto-mutilare este o trăsătură importantă şi distinctivă a tulburării de personalitate borderline. Încercările de suicid sunt destul de frecvente, ca şi auto-mutilările de tipul tăierii sau arderii pielii, înghiţirii de obiecte, etc. Se crede că comportamentul suicidar este o modalitate de exprimare a durerii. Unii cercetători susţin că este o modalitate de manipulare a persoanelor din jur pentru a evita abandonul. După alţi autori auto-mutilarea ar fi o încercare de a se distrage de la emoţiile negative puternice (Lineham, 1993). Aproximativ 10% din persoanele cu tulburare de personalitate borderline se sinucid.

În momente de stres persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot prezenta simptome tranzitorii disociative sau paranoide. Acestea includ senzaţii corporale anormale, sentimentul că a ieşit din propriul corp, experienţe vizuale sau auditive neobişnuite, ideaţie paranoidă, vorbire ciudată şi tulburare a gândirii.

Comorbiditatea in tulburarea de personalitate de tip borderline

Tulburarea de personalitate borderline este adesea comorbidă cu diverse tulburări, mai ales tulburarea bipolară, abuz de substanţe, tulburări de comportament alimentar (în special bulimie), tulburarea hiperactivă cu deficit de atenţie şi tulburări anxioase (mai ales sindromul de stres postraumatic).

Comorbiditatea este important de recunoscut, deoarece un diagnostic comorbid în cazul tulburării de personalitate borderline este un indicator al prognosticului prost, atât pe termen scurt cât şi pe termen lung (Skodol, Gunderson, Phohl şi colab., 2002). Conform cu  Gunderson (2001), 15% din cei cu depresie majoră, 10% din cazurile de distimie, 15% din cei cu tulburare bipolară, 20% din persoanele cu tulburări de comportament alimentar şi 10% din dependenţii de droguri întrunesc şi criteriile diagnostice pentru tulburarea de personalitate tip borderline.

Frecventa tulburarii de personalitate borderline

Tulburarea de personalitate de tip borderline este destul de rar un diagnostic de sine-stătător şi de ce le mai multe ori sunt întrunite criteriile pentru una sau mai multe tulburări de pe axa I. Tulburarea de personalitate borderline este cea mai frecventă tulburare de pe axa II întâlnită în clinică, apărând în aproximativ 10% din cazurile tratate în afara spitalului.

În populaţia generală tulburarea de personalitate borderline apare la 1-2%, fiind mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Simptomele tulburării de personalitate borderline apar în perioada de adult tânăr; diagnosticul la copii este controversat – mulţi copii pot prezenta comportament de tip borderline fără ca în perioada de adult să mai întrunească criteriile diagnostice.

Concordanţa tulburării de personalitate borderline la gemenii monozigoţi este de 35%, iar la dizigoţi de 7%. Se pare că ar exista un fenotip de tulburări de personalitate borderline, dar dezvoltarea tulburării este influenţată de multiple trăsături de personalitate genetice.

Cauzele tulburarii de personalitate borderline

Există o asociere puternică între tulburarea de personalitate borderline şi ataşamentul nesigur, mai ales cel de tip nerezolvat, preocupat şi anxios. (Aqrawal, Gunderson, Holmes, Lyons-Ruth, 2004). Aceste stiluri de ataşament reflectă dorinţa de apropiere şi inutilitate, dar cu teamă de dependenţă sau rejecţie. Ataşamentul se pare că joacă un rol important în geneza tulburării de personalitate borderline.

Un mare număr de studii arată că există o legătură strânsă între traumele din copilărie (de ex. abuz fizic sau sexual) şi tulburarea de personalitate de tip borderline.

La baza tulburării de personalitate borderline se află trăsături importante de personalitate: impulsivitate şi dereglarea emoţională (Trull, 2000); combinaţia dintre cele două caracterizând această tulburare.

Tulburările de personalitate sunt definite ca fiind stabile şi de lungă durată (APA, 2000), dar stabilitatea tulburării de personalitate borderline poate depinde de stadiul de viaţă studiat. Pe măsura înaintării în viaţă simptomatologia pare să diminueze, deşi simptomele afective par a fi cele de durată cea mai mare.

In general se presupune ca tulburarea de personalitate de tip borderline apare datorita unei combinatii de factori, incluzand copilaria traumatica, temperamentul vulnerabil si evenimente stresante in timpul maturizarii in perioada de adolescent sau adult.

Otto Kernberg a formulat o teorie a personalitatii borderline. Conform acestei teorii exista o serie de sarcini developmentale pe care persoana trebuie sa le indeplineasca, si daca aceste sarcini nu sunt indeplinite atunci creste riscul de psihopatologie. Prima sarcina developmentala este aceea de clarificare a sinelui si altora, care, daca nu este indeplinita, creste riscul de psihoze. Cea de-a doua sarcina developmentala este de depasire a divizarii si neimplinirea ei creste riscul de personalitate borderline.

Abuzul si traumele in copilarie par a fi in orice caz legate de dezvoltarea unei personalitati de tip borderline. Multe persoane borderline au un istoric de abuz, neglijare sau separare in copilarie. In general abuzul este din partea familiei, de tip verbal, fizic sau sexual.

Conform unor cercetatori tulburarea de personalitate de tip borderline ar fi de fapt o forma particulara de sindrom de stres postraumatic.

Alte studii insa sustin ca tulburarea de personalitate de tip borderline nu este in mod necesar bazata pe traume. Cu toate acestea se pare ca mediul familial are un rol important, incluzand interactiunile care sunt critice si negative.

Tulburarea de personalitate de tip borderline este influentata genetic.

Neurotransmitatorii implicati in tulburarea de personalitate de tip borderline includ serotonina, norepinefrina si acetilcolina, GABA si glutamatul. In tulburarea de tip borderline exista o activitate crescuta a amigdalei si a zonelor corticale prefrontale.

Evolutia tulburarii de personalitate de tip borderline

Evoluţia este în general cu afectare semnificativă ocupaţională şi socială. Una din principalele complicaţii este suicidul (10%), iar o alta este auto-mutilarea (70%).

Prognosticul tulburării de personalitate borderline este relativ bun, cu remisie de la 10-15 ani după diagnosticare într-un număr mare de cazuri. Factorii asociaţi cu un prognostic prost sunt abuzul sexual în copilărie, debutul la o vârstă foarte inaintata, agresivitatea în relaţii, gândirea magică, abuzul de substanţe, trăsăturile antisociale şi paranoide (Skodol, Siever şi colab., 2002).

Psihoterapia în tulburarea borderline

Conform cu Waldinger şi Gunderson (1987) psihoterapia pacienţilor borderline trebuie să se adreseze unei serii de probleme incluzând :

Un cadru susţinut a terapeutului, datorită tendinţei pacientului borderline de a testa realitatea, tendinţei sale de a proiecta şi distorsiona;

Tolerarea transferului negativ;

Ajutor acordat pacientului pentru a face legătura între acţiunile şi sentimentele sale;

Clasificarea şi confruntarea comportamentelor pacientului de tip „acting out” prin stabilirea de limite privitor la acţiunile care pun în pericol fie persoana, fie terapia;

Clasificarea şi interpretarea transferului în realitatea de „aici şi acum” în primele faze ale tratamentului în care interpretările genetice (care definesc factorii de mediu timpuriu) pot fi districtive;

Sublinierea importanţei sentimentelor contratransferenţiale în terapia cu aceşti pacienţi.

Prespectiva psihodinamica asupra tulburarii borderline

Conform cu Kernberg (1967) la baza psihopatologiei borderline stau conflictele interioare care se reflectă în mecanismele de apărare primitive. Principala dificultate a pacienţilor borderline este incapacitatea lor de a reuni sinele pozitiv şi reprezentările obiectuale care au afecte negative asociate lor. Constelaţia de defensivă în borderline este o manifestare a incapacităţii persoanei de a tolera ambivalenţa faţă de alţii, rezultată fie din agresivitatea înăscută fie din influenţa unui mediu care nu a ajutat pacientul să interpreteze sinele agresiv şi libidinal şi reprezentările obiectuale. Ca rezultat apare o divizare, cu părţi relativ nereprimate şi disociate care sunt activate prematur în transfer ducând la transfer şi contratransfer intens – parte a experienţei terapiei pacientului borderlineI. Un mecanism de apărare principal este identificarea proiectivă şi apărare o tendinţă crescută de punere în act (acting out) a conflictelor primitive. Analiza transferului devine astfel o sarcină terapeutică centrală, controlând punerea în act a transferului.

Factori importanti in psihoterapia pacientului borderline

În tratamentul pacienţilor borderline Kenberg subliniază trei factori: interpretarea, menţinerea unei neutralităţi tehnice şi analiza transferului. Neutralitatea tehnică de a-şi menţine  nu înseamnă lipsă de empatie ci capcitatea terapeutului de a-şi menţine neutralitatea la agresiunile verbale ale pacientului.

Psihoterapia suportivă este indicată acestor pacienţi cu trăsături antisociale pronunţate, circumstanţe de viaţă foarte dezorganizate, prezenţa unui număr mic de persoane reale în viaţa pacientului sau în cazul în care eul este foarte slab – lipsa capacităţii de a tolera anxietatea sau de a-şi controla impulsurile. Deşi terapeutul este conştient de transfer conform cu Kernsburg în psihoterapia suportivă este explorat numai transferul privitor la relaţia inconştientă a a pacientului cu terapeutul sau cu trecutul său.

În psihoterapia expresivă (care este o formă modificată de psihanaliză) terapeutul va explora întregul înţeles al transferului fiind atent la distorsionarea de către pacient a afirmaţiilor terapeutului.

Masterson şi Rinsley (1975) spuneau că pacienţii borderline au avut mame care au recompensat ataşamentul continuu al copilului şi au pedepsit sau s-au retras atunci  când copilul a început să se supere. În terapie pacientul borderline are tendinţa de a repeta experienţa sa cu mama patologică în cadrul transferului formând cu terapeutul o relaţie care menţine ataşamentul în detrimentul creşterii emoţionale şi separării – indivduării. Astfel este necesar ca terapeutul să confrunte acest aspect.

Adler şi Buie (1982) susţin că pacientul borderline nu are capacitatea de a conta pe resursele sale interne pentru a tolera separarea. În condiţii de stress şi furie în creştere pacientul pierde capacitatea de a menţine o amintire evocativă a persoanelor importante din viaţa sa, incluzând terapeutul. În prima fază a tratamentului autorii recomandă lucrul pe sentimentele de singurătate ale pacientului. Utilizarea de către pacient a identificării proiective poate fi constructivă ducând la internalizarea de noi structuri (autorul susţine că identificarea proiectivă nu este o repetiţie distructivă a experienţelor din copilărie). Tratamentul durează câteva luni sau câţiva ani şi pacientul va trece de la o personalitate borferline la una narcisistă în care va fi nevoie să gestioneze sentimentul că este incomplet şi lipsit de valoare. În a doua fază a tratamentului se examinează transferul sine – obiect care apare în tulburarea de personalitate de tip narcisist. În această fază a tratamentului pacientul idealizează calităţile de îngrijitor şi liniştire ale terapeutului, fenomen care va fi analizat în legătură cu dezvoltările din trecut. La finalul acestei faze în psihoterapie pacientul are sentimentul valorii şi integrării (luând aceste funcţii de la terapeut prin ceea ce Kohut numeşte internalizare prin transmutare). În ultima fază a tratamentului sunt consolidate structurile – pacientul dezvoltă respectul de sine, încrederea şi valorizarea propriilor capacităţi. O experieţă importantă în această ultimă fază este procesul de validare : aprecierea de către terapeut a achiziţiilor pacientului.

Gunderson (1984) prezintă 4 nivele ale funcţionării pacientului borderline corespunzătoare la 4 faze de tratament:

Nivelul I: se referă la experienţa pacientului de a se simţi sprijinit în psihoterapie

Nivelul II: este situaţia în care a apărut transferul borderline intens – pacientul experienţează terapeutul ca pe un obiect major frustrant şi se manifestă comportamentul furios, devaluator şi manipulativ

Nivelul III: pacientul experienţează perioade de singurătate sau lipsă obiectuală, stări de panică, acţiuni impulsive pentru a evita panica sau episoade psihotice scurte

Nivelul IV: stadiul în care cele mai multe probleme au fost adresate şi/sau rezolvate.

După Searts (1986) pacientul cu tulburare borderline are dificultăţi serioase în diferienţerea inconştientă dintre fantezie şi realitate şi dintre cuvinte şi acţiuni. Pacientul nu are o imagine de sine stabilă a terapeutului. Ca urmare orice interacţiune între terapeut şi pacient poate fi impenetrabilă şi cu un impact profund asupra pacientului.

Searls susţine că participarea non-verbală a terapeutului este mult mai semnificativă decât orice interpretare, respectiv că mediul emoţional al terapiei este mult mai important decât orice schimb verbal. Terapeutul trebuie să fie conştient de dorinţa sa de a impune pacientul le-a avut cu părinţii astfel încât să nu apară o pseudo – realitate sau pseudo – identitate pentru pacient. Capacitatea terapeutului de a fi conştient de impactul transferului – care este experimenţiat de pacient ca „realitate” – permite pacientului să dezvolte nuclee ale eului şi în cele din urmă o identitate stabilă.

Toţi autorii subliniază importanţa contra-transferului în înţelegerea pacienţilor cu tulburare de personalitate borderline. Contratransferul este înţeles ca sentimente conştiente şi inconştiente trezite de pacient în terapeut, nu numai ca răspuns la transferul pacientului ci şi ca rezultat al identificării proiective şi a aspectelor reale ale relaţiei terapeut – pacient. În plus persoanlităţile diferite ale pacientului şi terapeutului pot duce la răspunsuri idiosincrotice din partea terapeutului. Multe aspecte contratransferenţiale se leagă de cei doi poli ai pacientului borderline: pe de o parte dorinţa sa de apropiere şi de a fi îngrijit şi pe de altă parte furia atunci când dorinţele şi nevoile sale nu sunt satisfăcute conform speranţelor pe care şi le face. Terapeutul poate simţi dorinţa de a salva sau a îngriji, ceea ce poate fi o parte a conştientizării nervilor şi dorinţelor pacientului (ca parte a contratransferului). Aceste tendinţe ale terapeutului se pot însă lega şi de propriile probleme nerezolvate: dorinţa proprie de a fi salvat sau disconfortul în faţa furiei pacientului (Adler, 1985). Poate apare şi un contratransfer de tipul „retragerii din realitate”(Kerberg, 1975) în care pacientul şi terapeutul neagă furia pacientului şi proiectează sursa dificultăţilor asupra unui factor exterior.